Zaloguj się

login:
hasło:
zapamiętaj mnie | pomoc
logopeda.pl » Dysfazja rozwojowa - jej różnicowanie z autyzmem dziecięcym i głębokim upośledzeniem umysłowym
2011-04-01

Dysfazja rozwojowa - jej różnicowanie z autyzmem dziecięcym i głębokim upośledzeniem umysłowym

Jolanta Bańko
Praca owa powstała na podstawie własnych obserwacji i kilku lat doświadczeń pracy jako logopedy. Do dziś bowiem często borykam się z postawieniem prawidłowej diagnozy przy badaniu dzieci z upośledzeniem umysłowym, dysfazją czy autyzmem. Są to zaburzenia trudne do diagnozowania wobec czego wymagają naprawdę dokładnej analizy, długotrwałej często obserwacji i kontaktu z kilkoma specjalistami.

Studiowanie wybranych zagadnień okazało się zajęciem niełatwym. I to nie z powodu dość obszernego materiału, lecz ze względu na inne, mianowicie terminologiczne trudności. Wiadomo, że dokładne, szczegółowe różnicowanie tych zaburzeń wymaga nie tylko interdyscyplinarnego przygotowania, ale również ujednolicenia zarówno istoty omawianych zjawisk jak i ich kategoryzacji i oczywiście terminologii. Jednak pojawia się pytanie: czy jest to do końca możliwe?

Moja praca niewątpliwie potwierdzi, że wciąż brakuje rozstrzygnięć dotyczących całkowicie prawidłowego klasyfikowania w/w zaburzeń rozwojowych u dzieci. Do tej pory bowiem nie posiadamy dostatecznej wiedzy choćby na temat przyczyn, które je wywołują. Dysfazja rozwojowa czy autyzm? A może upośledzenie umysłowe? Jedno przyczyną drugiego? A przecież postawienie prawidłowej diagnozy gwarantuje nam wybór skutecznej i odpowiedniej terapii... Zacznę jednak ab ovo.
 
"Przenikliwe zaburzenie rozwojowe nie do końca sprecyzowane"
 
"Krzyś, lat 4, został skierowany do ośrodka dla dzieci o wszelkich zaburzeniach, z uwagi na jego brak zdolności w rozwoju mowy i funkcjonowaniu. Był zbadany przez pediatrę - neurologa, psychiatrę, logopedę i psychologa. Na spotkaniu tych lekarzy pediatra - neurolog zasugerował, że dziecko ma rozwojową dysfazję. Wnioski swe oparł na tym, że możliwości rozumowania Krzysia i możliwości wyrażania jego myśli nie są normalne, ale słuch jest na właściwym poziomie, zdolności niewerbalne, tj. kopiowanie i układanie puzzli są dobre i nie ma oznak na tle neurologicznym. Psycholog, natomiast myśli, że dziecko ma autyzm, ponieważ ma problemy z mową, społeczne zachowania są słabo rozwinięte: dziecko nie bawi się z innymi dziećmi a jego kontakty z rodzicami są chłodne.

Psychiatra dziecięcy uważa jednak, że zaburzenia w mowie i zachowaniu dziecka nie są na tyle ciężkie, by stawiać ostateczną diagnozę dziecięcego autyzmu, ponieważ: Krzyś inicjuje rozmowy z innymi, stara się o kontakt wzrokowy i lubi zabawy ze skokami i upadkami, ale często zostaje odrzucony przez inne dzieci, ponieważ chce, by one brały udział w jego zabawach, a sam nie akceptuje ich potrzeb. Krzyś może mówić długimi i kompletnymi zdaniami, ale jego odpowiedzi na pytania są często nie na temat, często zadaje swoje kolejne pytania ignorując uzyskane odpowiedzi. Psychiatra sugeruje diagnozę: syndrom Aspergera. Logopeda stwierdza, że analiza mowy Krzysia okazuje fonologiczną i gramatyczną normalność, ale jest wiele nieprawidłowości w sposobach jak Krzyś używa swojej mowy, jego rozumienie kontekstu w rozmowach jest słabe. Logopeda sugeruje więc, że jest to przypadek zaburzenia semantyczno - pragmatycznego.
 
Psycholog odpowiada, że zaburzenie semantyczno - pragmatyczne to inna nazwa autyzmu. Przebywająca z wizytą amerykańska lekarka - pediatra zbadała uważnie Krzysia i stwierdziła, że jest to przypadek określany jako PDDNOS (przenikliwe zaburzenie rozwojowe nie do końca sprecyzowane)" [1].
 
Z całą pewnością nie jest to przykład odosobniony, aczkolwiek doskonale pokazuje z jakimi trudnościami borykają się lekarze przy stawianiu dokładnej diagnozy.

Aby więc podjąć próbę różnicowania zaburzeń ujętych w temacie przytoczę najpierw kilka definicji:
 
Dysfazja rozwojowa, syn: alalia, częściowa utrata umiejętności słownego porozumiewania się w wieku rozwojowym pochodzenia centralnego; objawia się trudnościami znajdowania odpowiednich wyrazów i dysgramatyzmem [2].

Autyzm dziecięcy, syn: autyzm wczesnodziecięcy, zespół Kannera; zespół pojawiający się od urodzenia; zespół zaburzeń charakteryzujący się zahamowaniem kontaktowania się z otoczeniem, trudnościami w rozumieniu cudzych wypowiedzi, które wynikają z opóźnienia rozwoju mowy; w wypowiedziach występuje echolalia, mylenie zaimków, nieznajomość zasad gramatyki, niezdolność do używania pojęć abstrakcyjnych; zmniejszona zdolność myślenia abstrakcyjnego i symbolicznego; występuje niekiedy łącznie z oligofrenią; w praktyce mylony z głuchoniemotą, alalią lub głębszym niedorozwojem umysłowym; jedna z psychoz rozpoczynających się w dzieciństwie; rodzaj schizofrenii dziecięcej [3].
 
Upośledzenie umysłowe, oznacza stan obniżonej sprawności intelektualnej, powstały w okresie rozwojowym, a związany z zaburzeniami procesu dojrzewania, uczenia się i przystosowania (...). Niedorozwój głębszego stopnia jest na ogół wynikiem procesu chorobowego, ale w lekkim niedorozwoju trudno ustalić jasną etiologię (...). Na podstawie ilorazu inteligencji upośledzenie umysłowe dzieli się na głębokie(I.I 0-19), znaczne(I.I.20-35), umiarkowane(I.I. 36-51), lekkie(I.I. 52-67) [4].

Wydawałoby się, że terminy zostały tu sprecyzowane całkiem dokładnie. Trzeba jednak pamiętać, iż to tylko słownikowe definicje, nie do końca pokrywające się z praktyką. Mimo różnic widocznych w każdym z tych zaburzeń istnieje przecież również mnóstwo podobieństw między nimi. Ponadto, nadal chyba zbyt mało wiemy na temat związku między funkcjonowaniem mózgu a rozwojem języka.

Dysfazja rozwojowa a autyzm - podobieństwa i różnice.

Zaburzenia mowy są centralnym symptomem autyzmu. To z kolei rodzi pytanie, jak dalece autyzm różni się od zaburzenia rozwoju mowy? Jak dalece różni się od dysfazji rozwojowej? Niektórzy twierdzą, że tak naprawdę nie ma wyraźnej różnicy między autyzmem a dziecięcą afazją (to jeden z wielu terminów stosowanych zamiennie), bo inny jest tu tylko stopień nasilenia. Spróbuję więc prześledzić zjawisko dysfazji rozwojowej a następnie zestawię je z autyzmem.

Dysfazja rozwojowa ( wielu autorów twierdzi, że termin ten nie jest już dziś używany):
• uszkodzenie mózgu nastąpiło przed urodzeniem się dziecka, w trakcie porodu lub do końca pierwszego roku życia (a więc okres prenatalny, perinatalny i częściowo postnatalny);
• przyczyny - trudne do rozpoznania, przypuszczalne; do najczęściej wymienianych przyczyn zaburzeń rozwojowych mózgu i tym samym zaburzeń rozwoju mowy należą: niedorozwój lub zaburzenia mielinizacji w korowych polach mowy, brak rozwoju dróg nerwowych związanych z mową, patologia dotycząca pierwszego trymestru ciąży, silne wstrząsy psychiczne matek, a w późniejszym czasie niedotlenienie mózgu i urazy okołoporodowe oraz choroby i urazy głowy;
• konsekwencją działania czynnika patogennego na mózg jest najczęściej opóźnienie dojrzewania i dysfunkcja CUN prowadząca do upośledzenia procesu kształtowania i rozwoju mowy;
• uszkodzenie mózgu nastąpiło przed rozpoczęciem procesu kształtowania mowy (przed etapem wyrazu), podłoże na którym kształtuje się mowa od początku procesu rozwojowego jest więc patologiczne;
• objawy zaburzeń rozwoju mowy: brak wykształcenia się mowy i w konsekwencji opóźnienie jej rozwoju; może to być zaburzenie ekspresyjne (zaburzenie wypowiadania słów przy zachowanym rozumieniu mowy), jednak najczęściej występują mieszane postacie zaburzeń mowy (zaburzenia ekspresyjno - percepcyjne); ogólnie przy powtarzaniu słów występują liczne błędy wyrażające się m.in. inwersją, kontaminacją, asymilacją, elizją, metatezą, dysymilacją, ponadto zaburzenia składni i intonacji;
• rokowania: ustępowanie zaburzeń zależy od wielu czynników; w przypadku zaburzeń percepcyjno - ekspresyjnych rokowania są gorsze niż przy zaburzeniach ekspresyjnych; zaburzenia wrodzone stanowią cięższą postać niż zaburzenia nabyte w trakcie porodu i po porodzie; dziecko przeważnie nigdy nie nabywa umiejętności prawidłowego posługiwania się mową.
 
Tak w skrócie przedstawia owe zjawisko G. Jastrzębowska [5]. Myślę, że warto tu jeszcze dodać, iż dysfazję rozwojową charakteryzuje też ciągły przebieg - bez okresów remisji i nawrotów, co staje się bardzo istotne w zestawieniu z autyzmem (tu bowiem skoki i regresy są bardzo często obserwowanym zjawiskiem). Warto również zauważyć, że skoro uszkodzenie mózgu w afazji dziecięcej może mieć charakter wrodzony, to może też być uwarunkowane genetycznie bądź konstytucjonalnie. Bez względu jednak na okres rozwojowy, w którym nastąpiło uszkodzenie mózgu, ów czynnik wywołujący to uszkodzenie zawsze prowadzi do upośledzenia rozwoju mowy, co początkowo przejawia się brakiem, a następnie opóźnieniem w nabywaniu kompetencji.
 
Jak już wspomniałam, w praktyce bardzo często myli się afazję dziecięcą z autyzmem, ale nie tylko. Jej różnicowanie z prostym opóźnieniem rozwoju mowy, z upośledzeniem umysłowym i głuchoniemotą również nie jest do końca sprecyzowane. Skupię się jednak chwilowo na autyzmie, ponieważ myślę, że wskazanie wyraźnych granic między nawet klasycznym syndromem Kannera a klasycznym zaburzeniem rozwoju mowy jest sprawą bardzo trudną. Nie ma medycznych testów, które umożliwiłyby diagnozę autyzmu. Właściwa diagnoza musi mieć podłoże w obserwacji dziecka, jego stopnia komunikacji, zachowania i stopnia rozwoju. Z różnych badań wynika, iż jest możliwe by dziecko miało zaburzenia rozwoju mowy i nie miało autyzmu, co łączy się z tym, że socjalne nieumiejętności u dzieci z autyzmem nie wynikają lub nie są uzależnione od zaburzenia rozwoju mowy. Z kolei badania Njiokiktjiena, o których wspomina w swojej książce H. Jaklewicz [6], w moim rozumieniu wskazują na to, że rozwojowe zaburzenia ekspresji słownej prowadzą niejako do powstania cech autystycznych u tych dzieci.
 
Z drugiej strony, dzieci z pierwotnym autyzmem przejawiają zaburzenia mowy przypominające dysfazję rozwojową... Autorka książki "Autyzm wczesnodziecięcy" wskazuje tu na dwa stanowiska: gdy zaburzenia mowy są pierwotne, a rozwijające się objawy kliniczne autyzmu są ich pochodnymi (m.in. Wing) i druga sugestia, iż w autyzmie istnieje okres prawidłowego rozwoju mowy, a następnie jej regres. Tak więc, według H. Jaklewicz szybkie wykrycie dysfazji rozwojowej umożliwia nie tylko podjęcie wczesnej terapii zaburzeń mowy, ale też przeciwdziała pojawianiu się wtórnych objawów, które noszą cechy autyzmu dziecięcego.

Porównując oba te zaburzenia stwierdza się, że dzieci z autyzmem mają większe problemy z mową niż dzieci z rozwojową dysfazją. Te pierwsze nie posiadają bowiem zdolności do prawidłowych interakcji społecznych, normalnej zabawy czy poszukiwania kontaktów z rodzicami. Ponadto dzieci autystyczne bądź wcale nie podejmują prób komunikacji niewerbalnej (wczesny początek autyzmu), bądź z czasem obserwuje się jej zanik. Tymczasem, u dzieci z rozwojową dysfazją upośledzenie komunikacji niewerbalnej jest niewielkie (np. nie posiadają one umiejętności odczytywania znaczenia gestów, tonu głosu itp.). Idąc dalej, podczas gdy dla dzieci afatycznych charakterystyczna jest mowa dziecięca, dzieci z autyzmem cechuje znacznie głębsze upośledzenie mowy: echolalia, przestawianie wyrazów w zdaniu, szablonowe wypowiedzi.
 
Warto wspomnieć, że tak długo jak autyzm był uważany za klasyczne zaburzenie emocjonalne, tak też uważano, że dzieci te mają normalne zdolności mowy, choć nie musi to być okazywane. Dopiero z czasem uznano, że brak mowy u dzieci z autyzmem jest istotnym elementem tego zaburzenia. Obecnie wiadomo, że autystyczne dzieci mają kłopoty z mową (echolalia, zaburzenia rytmu i melodyki, nieprawidłowe używanie zaimków, błędna struktura gramatyczna wyrazów i zdań itd.), lecz uczenie tych dzieci mowy nie doprowadzi do wielkich przeobrażeń w ich zachowaniu. Panuje opinia, że dziecko z autyzmem nie tyle musi nauczyć się mówić, ile nauczyć się właściwego używania mowy jako środka komunikacji.

Podsumowując- postawienie diagnozy dysfazji rozwojowej jest bardzo trudne. Aby odróżnić ją od autyzmu, głuchoniemoty czy upośledzenia umysłowego konieczne jest według G. Jastrzębowskiej [7] m.in.:
• badanie słuchu, aby wykluczyć głuchotę,
• badanie rozwoju umysłowego - w celu wykluczenia upośledzenia umysłowego (co w przypadku dysfazji percepcyjno- ekspresyjnej nie jest proste, bo dziecko nie rozumie poleceń potrzebnych do przeprowadzenia testu),
• badanie neurologiczne,
• dokładny wywiad i dłuższa obserwacja dziecka.
 
Głębokie upośledzenie umysłowe w relacji do autyzmu i dysfazji rozwojowej

Stan obniżonej sprawności intelektualnej, powstały w okresie rozwojowym, związany z zaburzeniami procesu dojrzewania, uczenia się i przystosowania - G. Jastrzębowska [8], podobnie jak inni autorzy, nazywa upośledzeniem umysłowym. Z jego głęboką postacią mamy do czynienia wówczas, gdy iloraz inteligencji wynosi 0- 19. Jakie są przyczyny tego stanu? Podkreśla się, że niedorozwój głębszego stopnia jest z reguły wynikiem procesu chorobowego, natomiast w lekkim upośledzeniu trudno ustalić etiologię. Ogólnie przyczyny tego zaburzenia są znane jedynie w 50 - 70% przypadków. Do najczęstszych zalicza się uwarunkowania genetyczne (m.in. fenyloketonurię, zespół Downa), uszkodzenia płodu (m.in. zakaźne, wirusowe choroby matki, czynniki immunologiczne, toksyczny wpływ leków), uszkodzenia okołoporodowe, urazy głowy, zakażenia i zatrucia ośrodkowego układu nerwowego, a także przyczyny psychospołeczne (zaniedbania wychowawcze, brak stymulacji umysłowej dziecka). Warto podkreślić, że upośledzenie umysłowe powstaje do 18 lat.
 
Podstawowym sygnałem umysłowego niedorozwoju jest oczywiście opóźniony rozwój mowy- tym poważniejszy im głębsze jest upośledzenie. W większości przypadków u dzieci z głębokim upośledzeniem mowa nie pojawia się w ogóle. G. Jastrzębowska sugeruje wręcz, że jednostki te nie zaczną mówić nigdy, a będą jedynie zdolne do wokalizy. Jeżeli jednak mowa się pojawia, jest ona zazwyczaj bełkotliwa, słowa są maksymalnie uproszczone, a wypowiedzenia składają się z dwóch, trzech wyrazów. Warto jednak zaznaczyć, że w odróżnieniu od dzieci autystycznych, mowa niedorozwiniętych umysłowo służy im do komunikacji i porozumiewania z otoczeniem. Wprawdzie dźwięki są nieartykułowane, za to popierane gestykulacją, a rozumienie prostych poleceń jest lepiej rozwinięte niż nadawanie (zwłaszcza, gdy są one poparte właśnie gestykulacją).
 
Trzeba też dodać, że dzieci upośledzone od początku wykazują również inne zaburzenia rozwojowe (dotyczące m. in. motoryki czy funkcji poznawczych). Ich zabawa - o czym wspomina m. in. H. Jaklewicz [9], jest adekwatna do poziomu możliwości poznawczych i motorycznych, natomiast rozwój, podobnie jak u dzieci z rozwojowa dysfazją, następuje systematycznie, aż do poziomu, który jest zdeterminowany charakterem i wielkością uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. W stosunku do autyzmu widać tu więc wyraźne różnice, ponieważ jak już wspominałam u dzieci autystycznych w toku całego rozwoju mamy do czynienia ze skokami i ponownym regresem. Dalej - zabawy tych dzieci naładowane są symboliką, a - jak pisze H. Jaklewicz [10] - precyzja świadczy o ich poznawczych i motorycznych możliwościach. Cechą odróżniającą jest też fakt, iż dzieci niedorozwinięte umysłowo i te z rozwojowymi zaburzeniami mowy nawiązują dobry i bliski kontakt z rodzicami, otoczeniem, podczas gdy autystyczne dzieci nie chcą i nie posiadają tego kontaktu.
 
G. Jastrzębowska [11] uważa, że w afazji dziecięcej dokładnie nie wiadomo, co było pierwotne: upośledzenie umysłowe czy zaburzenie mowy. Podobnie w autyzmie: czy zaburzenia mowy są pierwotne i mają wpływ na powstawanie cech autystycznych? Jedno wydaje mi się pewne: każde z tych zaburzeń wymaga odmiennej terapii, a co za tym idzie postawienia poprawnej diagnozy. Każde też posiada pewne cechy specyficzne i odróżniające. Mimo to, owo rozróżnienie nie jest łatwe i wypada mi powtórzyć to, o czym napisałam na początku tej pracy: szczegółowe różnicowanie tych zjawisk wymaga nie tylko interdyscyplinarnego przygotowania, ale też ujednolicenia ich istoty, kategoryzacji i terminologii. A czy jest to do końca możliwe? Na to pytanie nie umiem już udzielić odpowiedzi...


BIBLIOGRAFIA
1. Neurologia dziecięca, red. J. Czochańska, Warszawa 1990.
2. Jaklewicz H., Autyzm wczesnodziecięcy, Gdańsk 1993.
3. Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski i G. Jastrzębowska, Opole 1999.
4. Styczek I., Logopedia, Warszawa 1974.
5. Surowaniec J., Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Kraków 1996.

[1] Jest to amatorskie tłumaczenie fragmentu streszczonego artykułu D. V. M. Bishop, Department of Psychology, University of Manchester. Niestety nie podaję dokładnej pozycji, gdyż fragment ten ściągnęłam z internetu, gdzie brak było dokładnego adresu bibliograficznego.
[2] J. Surowaniec, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Kraków 1996, s.115.
[3] Tamże, s.91.
[4] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, red. T. Gałkowski i G. Jastrzębowska, Opole 1999, s. 489.
[5] Logopedia. Pytania..., op. cit., s. 386.
[6] H. Jaklewicz, Autyzm wczesnodziecięcy, Gdańsk 1993.
[7] Logopedia. Pytania... op. cit., s. 395.
[8] Tamże, s. 489.
[9] H. Jaklewicz, Autyzm ...,op. cit., s. 57.
[10]H. Jaklewicz, Autyzm... op. cit., s.57.
[11] Logopedia. Pytania..., op. cit., s. 493.

Źródło: www.literka.pl
Image: http://www.freedigitalphotos.net/images/view_photog.php?photogid=862

Komentarze



Zaloguj się, aby dodać komentarz