Zaburzenia depresyjne, to jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych dzisiejszego społeczeństwa. Szacunki Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) (1) mówią, że objawy depresji dotykają ok. 350 milionów ludzi na całym świecie. Według przeprowadzonego w 2012 r. badania EZOP (2) (Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej), ok. 766 tys. dorosłych Polaków doświadczyło co najmniej jednego epizodu depresyjnego w ciągu swojego życia. Liczba ta stanowi ok. 3% mieszkańców Polski będących w wieku produkcyjnym. Według Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) (3), w samym 2013 r. specjaliści udzielili blisko pół miliona porad dla osób z rozpoznaną depresją. Ogromna jest także skala świadczeń realizowanych w formie hospitalizacji na oddziałach psychiatrycznych. Powyższe fakty obrazują dobrze rozmiar problemu w skali społecznej, ale nie można zapominać o kosztach jakie ponosi konkretna osoba zmagająca się z depresją. Z zaburzeniami depresyjnymi łączy się problematyka samobójstw. W naszym kraju, dochodzi do pow. 5 tys. samobójstw rocznie (4). Zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia nastroju, a więc i depresja, związane są z podwyższonym ryzykiem samobójstwa, prób samobójczych i zachowań autoagresywnych (np. samouszkadzanie).

Czym jest depresja i jakie są jej objawy? Jakie rozumienie depresji proponuje model poznawczo – behawioralny? Jak wygląda jej leczenie ? Na te oraz inne pytania postaram się odpowiedzieć w poniższym artykule. 

Depresja, to nie to samo, co smutek. Diagnoza depresji

Według najnowszej, amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM – 5(5), zaburzenia depresyjne stanowią odrębną od pozostałych zaburzeń kategorię. W tej kategorii diagnostycznej, oprócz Większego zaburzenia depresyjnego, znajdują się m.in. dystymia, czyli uporczywe zaburzenia depresyjne, w których obniżony nastrój utrzymuje się, co najmniej przez okres 2 lat oraz zaburzenia depresyjne wywołane substancją lub lekiem, czyli depresje pojawiające się w związku z używaniem, np. substancji psychoaktywnych, takich jak alkohol, marihuana, amfetamina, kokaina i in.

Objawy, na podstawie których dokonuje się diagnozy depresji, to wedle DSM – 5:

1. Obniżony nastrój, który występuje przez większą cześć dnia, prawie codziennie, a polegający na uczuciu pustki, smutku i braku nadziei
2. Zmniejszenie zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności w stosunku do aktywności, które dotychczas były dla chorego źródłem tejże przyjemności. Objaw ten nazywa się anhedonią
3. Znaczący spadek masy ciała, bądź przeciwnie, jej przyrost przekraczający 5% lub zmniejszenie lub zwiększenie apetytu. Co najważniejsze, zmiany te nie mogą być spowodowane celowym działaniem chorego
4. Bezsenność lub nadmierna senność
5. Pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe. Co istotne, to pobudzenie lub spowolnienie nie może ograniczać się do subiektywnego odczucia, ale musi być obserwowane przez inne osoby.
6. Zmęczenie lub poczucie braku energii
7. Poczucie braku własnej wartości lub nieadekwatne do sytuacji, nadmierne poczucie winy
8. Zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji lub brak zdecydowania
9. Nawracające myśli o śmierci, nawracające myśli samobójcze bez planu działania, próby samobójcze lub określone plany popełnienia samobójstwa. Co podkreślają autorzy klasyfikacji DSM-5, objaw ten nie może polegać jedynie na lęku przed śmiercią

Kolejne kryteria przedstawione w DSM-5 dotyczą cierpienia, upośledzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego lub upośledzenia funkcjonowania w innym, ważnym dla chorego obszarze życia oraz faktu, że powyższe objawy nie mogą być wywołane działaniem substancji, ani innym stanem medycznym. Uszczegółowienie rozpoznania Większego zaburzenia depresyjnego dotyczy m.in. określenia jego ciężkości. W tym celu, stosuje się podział na epizody o łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nasileniu. 

Autorzy zwracają uwagę na rozróżnienie między depresją, a żałobą, która jest zjawiskiem prawidłowym, mocno osadzonym w normach kulturowych. Żałoba jest reakcją, rodzajem odpowiedzi na doświadczoną utratę, której towarzyszą podobne do depresji objawy (smutek, zmniejszenie apetytu, mimowolnie pojawiające się myśli dotyczące utraconego obiektu). Mimo podobieństw, istnieje wiele różnic pomiędzy tymi dwoma zjawiskami. Obniżenie nastroju w depresji trwa dłużej niż w żałobie, nie podlega tak istotnym wahaniom. Różnica dotyczy także treści poznawczych, a więc tego, jakie myśli towarzyszą obydwu tym stanom. W depresji, o czym mowa będzie w dalszej części artykułu, negatywne myśli koncentrują się wokół małej własnej wartości, negatywnej i bardzo stronniczej ocenie przyszłości, negatywnej ocenie otaczającej rzeczywistości. W żałobie z kolei, na pierwszym planie pojawiają się kwestie związane z utratą bliskiej osoby, a w konsekwencji zubożeniu otoczenia oraz myśli w postaci oskarżeń siebie o poczynione zaniedbania. 

Analizując przytoczone wyżej kryteria depresji zawarte w DSM-5, Czytelnik dostrzega bogactwo i złożoność tego, czym jest to zaburzenie w swojej istocie. W mowie potocznej nadal nadużywamy terminu ,,depresja’’. Chwilowy ,,dołek’’, zmartwienie, naturalny smutek skłonni jesteśmy niekiedy określać jako depresję właśnie. To ważne, aby rozumieć, że w istocie te stany i emocje nie mają nic wspólnego z depresją.

Warto wspomnieć także o fakcie współwystępowania depresji z innymi zaburzeniami, np. zaburzeniami lękowymi. Osoby cierpiące na zaburzenia lękowe zgłaszają często obniżenie nastroju i inne objawy depresji spełniając tym samym kryteria tego zaburzenia. Innym zagrożeniem bywa nadużywanie substancji psychoaktywnych przez osoby cierpiące na depresję. Nadużywanie to przybiera niekiedy postać prób ,,zaleczania’’ depresji alkoholem, narkotykami lub lekami o potencjale nasennym lub przeciwlękowym i prowadzi do tragicznych w skutkach powikłań. To dlatego rola profilaktyki i edukowania o zaburzeniach depresyjnych jest tak ważna. 

Teoria poznawczo – behawioralna i metody pomocy osobom cierpiącym na depresję

Terapia poznawczo – behawioralna (Cognitive Behavioral Therapy – CBT), to nowoczesny i bazujący na solidnym podłożu teoretycznym sposób leczenia psychoterapeutycznego o udowodnionej empirycznie skuteczności. Podstawowe założenia CBT można łatwo streścić. Po pierwsze, nasza aktywność poznawcza, czyli nasze myśli, wnioski, sądy, interpretacje, istotnie wpływa na nasze zachowanie i odczuwane przez nas emocje. Po drugie, wszystko, co składa się na naszą aktywność poznawczą można monitorować i zmieniać. Po trzecie, zmiana naszego zachowania i emocji może zostać osiągnięta poprzez zmianę naszego myślenia (6).

Korzenie terapii poznawczo – behawioralnej sięgają klasycznej terapii behawioralnej, w skład której wchodziła np. procedura systematycznej desensytyzacji opracowana przez J. Wolpe’go oraz terapii poznawczej depresji autorstwa A. T. Becka. Dziś, CBT jest wiodącym nurtem psychoterapeutycznym z powodzeniem wykorzystywanym w leczeniu szeregu zaburzeń, m.in. zaburzeń depresyjnych, zaburzeń lękowych, zaburzeń osobowości, uzależnień, zaburzeń snu, zaburzeń związanych ze stresem itd.

Podstawą poznawczego podejścia do depresji, które zaproponował Aaron T. Beck, jest wskazanie, że w zaburzeniu tym występują pewne charakterystyczne sposoby, czy wzorce myślenia. Wzorce te, ,,ułatwiają’’ pojawienie się u nas depresji, a następnie podtrzymują występowanie depresyjnych objawów. Charakterystyczne dla depresji wzorce myślenia obejmują trzy obszary: 

1. Negatywne myśli o sobie (przekonania dotyczące własnego Ja) – obejmują spotęgowany samokrytycyzm, niekompetencję, np. ,,Jestem do niczego’’, ,,Jestem złym człowiekiem (ojcem, mężem, synem, pracownikiem itd.), ,,Nie jestem wart miłości’’, oraz obwinianie, np. ,,To moja wina, że...’’.
2. Negatywne myśli o życiu (własnym świecie, bieżących doświadczeniach) – dotyczą interpretacji czynionych przez nas w związku z wydarzeniami dnia codziennego, nadmiernego akcentowania negatywnych aspektów tych wydarzeń i ich negatywnego znaczenia, np. ,,Wszystkich tylko zawodzę’’, ,,Nikt i nic nie jest w stanie mi pomóc (w tym leki i terapia)’’, ,,On/Ona/Oni (ważna osoba) nienawidzi mnie, nie lubi mnie’’, ,,Wszystko jest beznadziejne’’ i in.
3. Negatywne myśli o przyszłości – dotyczą katastroficznych wizji naszej przyszłości, które snujemy, np. ,,Nie wyleczę się z depresji’’, ,,Nigdy nie będzie lepiej’’, ,,Nic się nie zmieni’’, itd.

W teorii Becka, przekonania te nazywa się kluczowymi, a ich pochodzenia dopatruje się we wczesnych doświadczeniach, sięgających nawet okresu dzieciństwa. Dziecko doświadczające trudności, przemocy, zaniedbania, czy straty, konstruuje na ich podstawie swoją wizję świata, siebie i ludzi. Przekonania kluczowe pozostają w nas na długo, niejako uśpione. Do ich aktywacji dochodzi za sprawą tzw. wydarzeń krytycznych (spustowych), czyli stresorów w postaci bolesnych doświadczeń. Aktywowane przekonania kluczowe generują negatywne myśli automatyczne, czyli najłatwiejsze do zrejestrowania formy aktywności poznawczej, jako sposoby interpretowania spotykających nas zdarzeń. To dlatego, osoba pogrążona w depresji, gdy otrzymuje od przełożonego informację z prośbą o poprawę ostatniego sprawozdania, interpretuje tę sytuację za pomocą myśli automatycznej, której znaczenie sprowadza się do ,,Nie radzę sobie, jestem do niczego’’. Konsekwencją tej myśli są reakcje emocjonalne w postaci smutku, lęku, czy złości.

Terapia poznawczo – behawioralna rozpoczyna się wraz z pierwszą wizytą pacjenta w gabinecie psychoterapeutycznym. Pierwsze zadania terapeuty, którym zazwyczaj jest psycholog lub lekarz, polegają na zbadaniu stanu psychicznego pacjenta, zebraniu wywiadu, konceptuacji problemu, z którym pacjent się zgłasza oraz, co szczególnie ważne w grupie pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi – ocenie ryzyka samobójstwa. W tym diagnostycznym etapie leczenia niezwykle ważna jest psychoedukacja pacjenta, czyli dostarczenie mu wiedzy na temat zdiagnozowanego zaburzenia, sposobów leczenia i terapii. To także próba skonstruowania wraz z pacjentem pierwszego modelu rozumienia tego, co jest jego problemem. Ten pierwszy etap leczenia, jest momentem, w którym rozpoczyna się praca nad relacją terapeutyczną, która w CBT ma charakter ,,empiryzmu opartego na współpracy’’, co oznacza, że pacjent i terapeuta są partnerami we wspólnej pracy, nad jasno określonymi celami.

Drugi etap terapii poznawczo – behawioralnej depresji powinien obejmować wprowadzenie interwencji behawioralnych i poznawczych, nakierowanych na przekształcenie nieadaptacyjnych wzorców zachowania i myślenia. Praca z opisanymi wyżej myślami automatycznymi, obejmuje wiele sposobów badania/testowania ich prawdziwości, użyteczności, wpływu na emocje i zachowania pacjenta. Badanie to może przybrać formę szukania dowodów potwierdzających lub negujących prawdziwość myśli, weryfikowanie ich w formie eksperymentów behawioralnych lub dyskusji z podziałem na role, w której pacjent i terapeuta ,,odgrywają’’ przeciwne stanowiska. Celem ostatecznym takich interwencji, jest modyfikacja myśli i przekonań w kierunku bardziej adaptacyjnych lub opracowanie i przetestowanie nowych przekonań w przypadku wykazania małej użyteczności poprzednich. Praca poznawcza dotyczy zarówno myśli automatycznych, jak i leżących ,,głębiej’’ schematów, czy przekonań kluczowych.

Interwencje behawioralne w terapii depresji odgrywają ogromną rolę. Kluczową techniką jest aktywizacja behawioralna, która polega na zwiększeniu aktywności pacjenta poprzez stymulowanie zachowań będących źródłem przyjemności. Aktywizacja jest metodą planowania i dostarczania przyjemności, aby umożliwić jednostce doświadczanie wzmocnień pozytywnych. Jednym z ,,błędnych kół’’ depresji jest unikanie aktywności, szczególnie aktywności społecznej w związku z obniżonym nastrojem, co skutkuje redukcją pozytywnych wzmocnień płynących ze środowiska, a w konsekwencji dalszym spadkiem nastroju. Aktywizacja behawioralna jest metodą, która przerywa tę podtrzymującą problem zależność. 

Trzecia, ostatnia faza terapii nastawiona jest na utrwalenie opanowanych przez pacjenta umiejętności oraz opracowanie planu działania w przypadku nawrotu. Prewencja nawrotów jest główną częścią tego etapu terapii.

Wszystkie osoby cierpiące na depresję powinny zostać skonsultowane przez lekarza psychiatrę. Aktualna psychofarmakologia oferuje szeroki wachlarz bezpiecznych i skutecznych metod terapii zaburzeń depresyjnych. Bardzo częstą praktyką jest łączenie leczenia psychoterapeutycznego i farmakologicznego w celu maksymalizacji efektu. Obydwa rodzaje leczenia mają udokumentowaną w badaniach, wysoką skuteczność. 

Zakończenie

W ramach zakończenia pragnę polecić Czytelnikom dwie wartościowe lektury, obydwie mające charakter podręczników samopomocy. Są to ,,Umysł ponad nastrojem’’ autorstwa Christine A. Padesky i Dennisa Greenbergera oraz ,,Radość Życia’’ Davida Burnsa. Obydwie z książek są pozycjami często używanymi w terapii poznawczo – behawioralnej, a treści w nich zawarte wspomagają proces psychoterapii. 

Spis lektur:

  1. 1. WHO Mental Health Action Plan. WHO, Genewa 2013.
  2. 2. Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej EZOP – Polska. Kondycja psychiczna mieszkańców Polski. IPiN, Warszawa, 2012.
  3. 3. Depresja – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia. Uczelnia Łazarskiego. Warszawa, 2014.
  4. 4. KGP. Komenda Główna Policji. Http://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-samobojcze/63803,Zamachy-samobojcze-od-2017-roku.html (25.05.2015).
  5. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, DSM-5. American Psychiatric Publishing, Washington DC, London, England, 2013.
  6. 6. Popiel A, Pragłowska E, Psychoterapia poznawczo – behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa, 2008.
  7. 7. Padesky Ch. A, Greenberger D, Umysł ponad nastrojem. Zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia. Kraków, 2017.
  8. 8. Burns D, Radość życia, czyli jak zwyciężyć depresję. Terapia zaburzeń nastroju. Warszawa, 2010.